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05/06/2020 às 21h35min - Atualizada em 05/06/2020 às 21h35min

O impacto do erro da Lancet, segundo a editora científica

Para a professora da USP Marcia Furquim, que comanda a Revista Brasileira de Epidemiologia, pesquisas em saúde precisam ter cuidado redobrado pois interferem no tratamento de pacientes

Nexo Jornal
Por Estêvão Bertoni
Créditos da Imagem: GEORGE FREY - 27.MAI.2020/REUTERS
A urgência em encontrar a cura para uma doença pouco conhecida que já infectou cerca de 7 milhões de pessoas no planeta, além de ter causado a pior crise econômica mundial desde a Grande Depressão de 1929, nas palavras do FMI (Fundo Monetário Internacional), acabou gerando uma corrida de cientistas por descobertas na área da saúde.

Atualmente, mais de 110 laboratórios ao redor do mundo tentam desenvolver em tempo recorde uma vacina contra o novo coronavírus, segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde). Sabe-se que a vacina mais rápida a ficar pronta na história foi a que combate a caxumba, criada nos anos 1960. Seu processo levou quatro anos.

Em relação à produção acadêmica, o mundo vive uma avalanche de literatura médica jamais vista. Segundo um texto publicado na revista americana Science no fim de maio, até aquele mês 31 mil artigos sobre a covid-19 tinham sido produzidos no mundo desde janeiro. Se mantido o ritmo, o número deve chegar a 52 mil em junho.

No Brasil, o portal SciELO, uma biblioteca eletrônica criada pela Fapesp (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) que publica trabalhos de periódicos científicos brasileiros, começou a receber preprints (artigos não revisados) em abril. Em 60 dias, 461 textos foram submetidos ao site, que tem média de 3.000 visualizações por dia.

Publicações científicas brasileiras como a Revista Brasileira de Epidemiologia, editada pela Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva), e os Cadernos de Saúde Pública, da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), anunciaram a adoção do fast tracking, um processo de revisão acelerada por pares (especialistas da mesma área) para facilitar o compartilhamento de informações entre os pesquisadores.


Os problemas da publicação rápida
A boa produção científica, porém, precisa de tempo, revisão dos trabalhos por especialistas antes da publicação e reprodução de um mesmo experimento em diferentes laboratórios para a certificação de que os resultados serão sempre os mesmos, como lembrou um artigo publicado pela revista independente americana Mother Jones em abril.

“O que antes era uma maratona foi espremido numa corrida de 400 metros raso. Pesquisadores correm para entregar resultados, publicações acadêmicas correm para publicar, e a mídia corre para entregar nova informação a um público assustado e ansioso”, diz a publicação.

O caso mais rumoroso de falha no controle de qualidade ocorreu com uma das mais prestigiadas publicações científicas do mundo, a britânica Lancet. Em 22 de maio, a revista divulgou um artigo que ligava o uso da cloroquina e sua derivada hidroxicloroquina a um aumento de mortes em pacientes hospitalizados com a covid-19. A pesquisa dizia utilizar dados de 96 mil pacientes internados em 671 hospitais de seis continentes entre 20 de dezembro e 14 de abril.

Depois da publicação, a OMS (Organização Mundial da Saúde) suspendeu estudos com a substância e os governos da França, Itália e Bélgica pararam de usar o remédio. O jornal britânico The Guardian descobriu, porém, que a empresa Surgisphere, que forneceu os dados dos hospitais para os pesquisadores, além de não ter histórico relevante na área, tinha apenas seis funcionários, sendo um escritor de ficção científica e uma modelo de conteúdo adulto. Um dos quatro autores do estudo, o médico Sapan Desai, é executivo-chefe da empresa.

Em 2 de junho, a Lancet publicou um alerta dizendo que as informações estavam sendo questionadas e que o estudo passava por uma auditoria externa. Na quinta-feira (4), a revista publicou uma retratação dos três autores que assinaram o artigo com Desai. Eles disseram que não conseguiram acesso aos dados completos usados na pesquisa e que, por isso, não poderiam garantir a veracidade das fontes. Também pediram a retirada do estudo do site. A OMS retomou as pesquisas sobre a cloroquina.

Grande parte dos estudos sobre a substância que é usada para o tratamento da malária e de doenças autoimunes como lúpus e artrite reumatóide mostra que ela não funciona para os doentes de covid-19. Na quarta-feira (3), uma pesquisa da Universidade de Minnesota com 821 pacientes dos EUA e Canadá concluiu que o remédio não é eficaz contra o novo coronavírus e causa graves efeitos colaterais.

Outros casos de confusão científica
Essa não foi a primeira confusão científica da pandemia. Em março, a OMS recomendou a suspensão do uso do anti-inflamatório ibuprofeno em pacientes com a covid-19. O Ministério da Saúde no Brasil seguiu a organização e também orientou os médicos a restringirem o uso do medicamento em pacientes com suspeita da doença.

A desconfiança, porém, começou a partir de um artigo de opinião publicado por quatro pesquisadores europeus no começo de março. Eles desconfiavam do efeito do remédio, mas não traziam comprovações científicas de seus riscos. Uma semana depois, o ministro da Saúde francês, Olivier Véran, pediu para que as pessoas não usassem o ibuprofeno, e a OMS endossou o alerta logo em seguida.

Dois dias depois, a OMS voltou atrás após realizar uma revisão das pesquisas sobre o remédio. A entidade disse não ter encontrado “relatos de efeitos negativos do ibuprofeno, além dos efeitos colaterais conhecidos usuais que limitam seu uso em determinadas populações”. Em junho, o medicamento inclusive voltou a ser testado no tratamento de doentes com o novo coronavírus.

Devido aos equívocos em estudos sobre a doença, o site Retraction Watch passou a listar todas as pesquisas com resultados sobre a covid-19 que já receberam retratações. São 15 até o início de junho.

Uma análise sobre o caso da Lancet
Para entender quais os efeitos da corrida por publicações médicas, o Nexo conversou com Marcia Furquim de Almeida, que é editora científica da Revista Brasileira de Epidemiologia e professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Qual o impacto para a ciência de um episódio como o da Lancet?
MARCIA FURQUIM A pandemia trouxe uma corrida de publicações. Hoje em dia, existe um outro tipo de publicação antes de sair nas revistas científicas que se chama preprint. Tem repositórios nacionais e internacionais de preprints. Aqui no Brasil ainda usamos pouco. Com a pandemia, para se ter uma ideia, no dia de hoje [sexta-feira, 5], um desses repositórios, que se chama medRxiv, tem 4.750 artigos depositados. Em menos de seis meses, foram produzidos praticamente 5.000 artigos sobre a covid-19. É um volume de publicação que fica difícil até para as pessoas acompanharem o que está acontecendo.

As publicações científicas têm o que se chama de revisão por pares. O que quer dizer isso? Eu recebo um artigo e envio para alguém daquela área específica avaliar se é metodologicamente bem-feito e se vou poder, então, divulgar aqueles resultados. Quando coloco nesses repositórios, os artigos ainda não passaram por essa revisão por pares. É o que acaba acontecendo primeiro antes de chegar na Lancet. Houve a publicação de um artigo nesse repositório sobre a cloroquina. Foi depositado um dia e no dia seguinte foi publicado. Várias pessoas criticaram porque, com aquele estudo, não dava para afirmar que a cloroquina tinha um efeito positivo sobre o tratamento da covid-19. Depois disso, resolveram fazer outros estudos para avaliar a cloroquina. O Brasil participa de alguns deles. Houve vários problemas. Um estudo que estava sendo feito com participação internacional e da Fiocruz em Manaus observou um aumento de mortalidade.

O ensaio clínico, quando é bem-feito, é randomizado, a droga é distribuída para um grupo de pacientes e há um grupo de controle e tem o duplo-cego, quando o paciente não sabe que está tomando a droga e nem o médico que está tratando o paciente sabe quem está tomando a droga ou não, para não ter um viés e puxar o resultado para um lado ou outro. Na primeira etapa desse estudo, tinha um aumento da mortalidade nos pacientes que tinham recebido altas dosagens de cloroquina. Essa questão da cloroquina acabou tomando um pedaço importante da própria epidemia, no nosso caso começamos a importar matéria-prima da Índia para produzir mais cloroquina, o Exército, que tem uma farmácia industrial, começou a produzir cloroquina, o presidente junto com o presidente americano passaram a ser grandes defensores do uso da cloroquina. Dois ministros da Saúde caíram porque não quiseram indicar o uso terapêutico da cloroquina. Além da questão científica em si, se a cloroquina é benéfica ou não para o tratamento da covid-19, passou a ter um outro aspecto político, e isso acabou contaminando todas as questões que apareceram.

Esse estudo da Lancet, inicialmente, apesar de não ser randomizado, foi feito em cima de prontuários de pacientes que receberam ou não a droga. Numa quantidade elevadíssima. Eram 96 mil participantes. De primeira, quando vi aquilo, eu, particularmente, pensei: como é que eles conseguiram esses dados? O que acabou acontecendo? Como houve um certo buchicho dentro da própria área, isso chegou na imprensa e o jornal inglês The Guardian foi fazer uma investigação de onde tinham sido produzidos esses dados. Esses dados eram de uma empresa privada que trabalha com hospitais em vários lugares do mundo. O que acabou acontecendo? Apesar de não ter identificado nominalmente os hospitais de onde saíram os dados, em alguns locais só tinha um hospital usuário dessa empresa. E o que acabou acontecendo foi que identificaram um número maior de óbitos no estudo do que tinha ocorrido no hospital. O que coloca em dúvida todo o restante dos dados. Além de ter outro problema: se é que as pessoas que foram tratadas concordaram em ceder os seus dados para a realização do estudo. Porque cada estudo que você faz tem que passar o termo ético de esclarecimento. A pessoa precisa assinar aquele documento para dizer que pode usar os dados. Se uma empresa é guardiã dos dados dos prontuários, como é que ela fez isso? As pessoas podem estar identificadas ou não? Normalmente, quando se tem uma grande base de dados, para fazer estudos desse tipo, não se identifica nominalmente os indivíduos. Ninguém garante que essa base foi anonimizada ou não. O estudo tem vários problemas.

A grande questão foi que a Lancet junto com o New England Journal of Medicine publicaram artigos baseados nesses estudos. Como a Lancet foi questionado, ele rapidamente falou que iria fazer uma investigação. Faz parte da ética de publicação, quando tem qualquer problema com os dados, fazer o que se chama de retratação. Vou olhar os dados, vou confirmar tudo o que foi feito, vou refazer o caminho que eles fizeram para ver se encontro erro ou não. Enquanto não decido isso, não usem esse artigo. Foi isso que a Lancet fez. Agora, é complicado ter uma revista tão importante na área publicar isso. O que acaba acontecendo? Numa epidemia, todo mundo quer publicar. As carreiras dos pesquisadores dependem das publicações. Houve uma verdadeira corrida ao pote de ouro para publicar trabalhos.

O público pode passar a ver com desconfiança os estudos?
MARCIA FURQUIM Teoricamente a revisão por pares é um filtro para evitar isso. Acho que, no caso específico do artigo, o que chamou muito a atenção foi exatamente o grande número de participantes. Os outros estudos são feitos com uma amostra. Como está sendo feito no Brasil e em outros lugares do mundo. O que o artigo apresentou, nesse caso específico da Lancet, não era muito diferente do que outros artigos já haviam indicado, que você poderia ter um aumento da mortalidade por problema cardiovascular em pessoas tratadas com cloroquina. Isso já tinha sido indicado em outros artigos científicos. Na verdade, a importância desse artigo da Lancet era muito mais porque tinha um número de participantes muito maior do que todos os outros artigos que tinham sido publicados. De uma certa maneira, mostrava que, com esse volume de pacientes, haveria menos dúvida sobre o efeito da cloroquina. E se politizou a coisa da cloroquina. Na prática se politizou na hora que presidentes da República defenderam o uso. Isso é complicado. O que se procura fazer é publicar os resultados do estudo. Se vão ser para um lado ou para outro, isso é outra coisa. Ninguém faz um estudo sabendo no que vai dar. Eu tenho que aceitar o que os resultados vão me mostrar, gostando ou não. Eu que tenho que entender porque o resultado foi aquele.

Situações de emergência aumentam chances de erros?
MARCIA FURQUIM É por isso que é importante ter uma boa equipe de revisão. São outros pesquisadores da mesma área daquele artigo que vão ler e ver se metodologicamente não tem nenhum furo e se as conclusões são adequadas à metodologia que foi utilizada. Basicamente é isso que se faz.

Tem algo de positivo na onda de preprints?
MARCIA FURQUIM É uma mudança inexorável da própria forma de produção do conhecimento científico. Essa forma surgiu muito mais na área de ciência básica onde na verdade se está discutindo se determinado achado científico está mais de acordo com a teoria A, B, C ou D. Na hora que se usa isso na área de saúde, o cuidado tem que ser redobrado, porque isso vai ter um impacto em como vai tratar os pacientes. Claro que, no momento que a gente está vivendo, numa pandemia, todo mundo vai tentar. Faz parte do ser humano procurar uma coisa que possa minimizar o efeito do vírus. As pessoas procuram tentar entender o que está acontecendo.

As autoridades deveriam tomar decisões com base nesses estudos?
MARCIA FURQUIM Elas deveriam esperar. Mas tudo isso é muito complicado quando você tem uma pandemia. Uma coisa são estudos que estão sendo feitos, outra coisa é criar protocolos para o atendimento da população. São duas coisas diferentes. Foi um baque esse caso. A Lancet rapidamente voltou atrás e falou para não levar em consideração esse resultado enquanto não sair uma investigação. E aí se soube que o cara que publicou era dono dessa empresa de dados. O que mostra outra coisa: existem hoje empresas que trabalham com dados de saúde que não necessariamente são de pessoas da área de saúde. Tudo isso é muito novo. Essas técnicas novas de inteligência artificial, de big data, é tudo muito novo. Nós vamos ter que aprender a conviver com esse desafios. É o cenário que nós estamos vivendo. Isso tudo é um avanço da produção de conhecimento, só que, de vez em quando, precisamos tomar cuidado em como usá-lo.



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